Date despre familie
NUMELE şi PRENUMELE copilului………………………………………………………………………………
Data naşterii ……………………………locul naşterii……………………………………..........................................................
Domiciliul stabil…………………………………………………………………..............................................................................
Copilul locuieşte cu (părinţii, tutore)…………………………………………………………………………………………………
Numele de alint al copilului……....………………………………………...............................................................................
Apt pentru activităţi de joacă, dans, sport……………………………………………………………………………………….
Alergic la (medicamente, alimente) ………………………………………………………………………………………………
Antitermice cu răspuns pozitiv………………………………………………………………………………………………………
Are următoarele probleme de sănătate……………………………………………………………………………………………
ÎN CAZ DE URGENŢĂ VA FI SUNAT/ă………..…………………………………………………………………………………
LA NUMĂRUL ………………………………………………
-  Sunt de acord ca fiul/ fiica mea să primească îngrijiri medicale de urgenţă, atunci când nu pot fi contactat/ă sau când nu pot ajunge la timp .
DATELE MAMEI
Numele şi prenumele………………………………………………..cetaţenie………………………………………………………………………
Adresa completa……………………………………………………………………………….. Telefon………………………………
Loc de munca………………………………………………………e-mail…………………………………………………………………

DATELE TATALUI
Numele şi prenumele………………………………………………..cetaţenie……………………………………………………………………..
Adresa completa……………………………………………………………………………… Telefon………………………………
Loc de munca………………………………………………………e-mail…………………………………………………………………
Îmi asum responsabilitatea celor declarate                
                                                                                                                                      Semnatura: